Kardiologi Lanjutan di UK: Rawatan Tempahan untuk Penyakit Jantung

1. Penggantian Injap Aorta Transcatheter (TAVR)

Penggantian injap aorta telah lama menjadi prosedur kritikal untuk pesakit dengan stenosis aorta yang teruk, secara tradisinya memerlukan pembedahan jantung terbuka. Walau bagaimanapun, Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR) mewakili kemajuan terobosan dalam penjagaan kardiovaskular, menawarkan alternatif invasif minimum yang telah mengubah landskap penggantian injap.

TAVR ialah prosedur canggih yang direka untuk menggantikan injap aorta yang rosak atau berpenyakit dengan injap tiruan baharu menggunakan teknik berasaskan kateter. Daripada membuat hirisan besar di dada, TAVR melibatkan memasukkan kateter melalui hirisan kecil, biasanya di pangkal paha atau dada, dan membimbingnya ke jantung. Sebaik sahaja di tempatnya, injap baru dibesarkan dalam injap lama dan mengambil alih fungsinya.

Kelebihan TAVR

1. Pendekatan Invasif Minima: Salah satu kelebihan TAVR yang paling penting adalah sifatnya yang sedikit invasif. Dengan mengelakkan keperluan pembedahan hati terbuka, TAVR mengurangkan risiko komplikasi dan trauma fizikal yang berkaitan dengan prosedur tradisional.

2. Pemulihan lebih cepat: Pesakit yang menjalani TAVR sering mengalami pemulihan yang lebih cepat berbanding mereka yang menjalani pembedahan penggantian injap tradisional. Ramai pesakit boleh kembali ke aktiviti biasa mereka dalam masa beberapa hari hingga minggu, dan bukannya beberapa minggu yang diperlukan untuk pemulihan daripada pembedahan jantung terbuka.

3. Mengurangkan Risiko untuk Pesakit Berisiko Tinggi: TAVR sangat bermanfaat untuk pesakit yang dianggap berisiko tinggi untuk pembedahan konvensional kerana faktor-faktor seperti umur, kelemahan, atau keadaan kesihatan lain. Prosedur ini menyediakan pesakit -pesakit ini dengan pilihan rawatan yang berdaya maju dan dapat meningkatkan kualiti hidup mereka dengan ketara.

4. Hasil yang lebih baik: Kajian telah menunjukkan bahawa TAVR dikaitkan dengan kadar kematian yang lebih rendah dan komplikasi yang lebih sedikit berbanding dengan kaedah pembedahan tradisional, terutamanya dalam populasi pesakit berisiko tinggi.

Prosedur dan Penjagaan Selepas

Prosedur TAVR biasanya melibatkan anestesia am, dan pesakit mungkin berada di bawah sedasi atau sedasi sedar semasa operasi. Kateter dimasukkan melalui hirisan kecil dan dibimbing ke jantung menggunakan teknik pengimejan lanjutan seperti fluoroskopi atau ekokardiografi.

Selepas prosedur, pesakit biasanya menghabiskan beberapa hari di hospital untuk pemantauan dan pemulihan. Walaupun masa pemulihan biasanya lebih pendek, pesakit masih diperhatikan dengan teliti untuk sebarang komplikasi yang mungkin berlaku dan untuk memastikan injap baru berfungsi dengan betul.

Arah masa depan

Penyelidikan dan kemajuan dalam teknologi TAVR terus berkembang, dengan kajian berterusan memfokuskan pada mengembangkan petunjuknya, menambah baik reka bentuk injap dan teknik penapisan. Inovasi dalam teknologi pengimejan dan kateter berkemungkinan akan meningkatkan lagi ketepatan dan keberkesanan prosedur.

Secara ringkasnya, TAVR telah merevolusikan bidang penjagaan kardiovaskular dengan menawarkan pilihan yang kurang invasif, lebih selamat dan lebih berkesan untuk penggantian injap aorta. Kesannya amat mendalam bagi pesakit yang menghadapi risiko ketara dengan pendekatan pembedahan tradisional, menandakan kemajuan ketara dalam pengurusan stenosis aorta.

2. Occlusion Lampiran Kiri Atrial (LAAO)

Fibrilasi atrium (AFib) ialah gangguan irama jantung biasa yang meningkatkan risiko strok dengan ketara akibat pembentukan bekuan darah di lampiran atrium kiri (LAA). Untuk mengurangkan risiko ini, meninggalkan oklusi lampiran atrium (LAAO) telah muncul sebagai intervensi penting, menawarkan penyelesaian untuk pesakit yang tidak dapat menguruskan risiko strok mereka melalui ubat antikoagulan tradisional.

Left Atrial Appendage Occlusion (LAAO) ialah prosedur yang bertujuan untuk mengurangkan risiko strok pada pesakit dengan AFib dengan menutup lampiran atrium kiri, kantung kecil di dalam jantung di mana bekuan darah berkemungkinan besar terbentuk. Prosedur ini direka untuk pesakit yang mempunyai risiko strok yang tinggi tetapi tidak boleh bertolak ansur atau tidak mahu mengambil antikoagulan jangka panjang, seperti warfarin atau antikoagulan oral baru.

1. Implantasi peranti: LAAO dilakukan dengan menggunakan teknik invasif yang minimum. Kateter dimasukkan melalui hirisan kecil, biasanya di pangkal paha atau dada, dan dipandu ke jantung. Sebaik sahaja kateter mencapai lampiran atrium kiri, peranti kecil digunakan untuk menutup atau menutup lampiran. Peranti ini biasanya diperbuat daripada rangka logam yang ditutup dengan fabrik atau bahan jejaring yang menutup kawasan tersebut dengan selamat.

2. Panduan Imaging: Teknologi pengimejan lanjutan, seperti transesophageal echocardiography (TEE) atau fluoroscopy, digunakan untuk meletakkan kedudukan dengan tepat peranti dan memastikan penempatan yang betul. Teknik pengimejan ini membantu pakar kardiologi memvisualisasikan struktur jantung dan mengesahkan keberkesanan peranti dalam menutup lampiran.

Manfaat LAAO

1. Mengurangkan Risiko Strok: Dengan menutup lampiran atrium kiri, LAAO dengan ketara mengurangkan risiko strok, terutamanya pada pesakit yang berisiko tinggi pembentukan beku kerana AFIB mereka.

2. Alternatif kepada antikoagulan: Bagi pesakit yang mengalami kesan buruk daripada ubat antikoagulan atau lebih suka tidak mengambilnya, LAAO memberikan alternatif yang berkesan. Ia membolehkan pesakit untuk mengelakkan risiko yang berkaitan dengan penggunaan jangka panjang penipisan darah, seperti komplikasi pendarahan.

3. Minimum invasif: Prosedur ini adalah invasif minimum, yang bermaksud bahawa ia biasanya melibatkan lebih sedikit masa pemulihan dan lebih sedikit komplikasi berbanding pembedahan jantung terbuka. Kebanyakan pesakit boleh meneruskan aktiviti normal mereka dengan agak cepat selepas prosedur.

Prosedur dan Penjagaan Selepas

LAAO biasanya dilakukan di bawah anestesia umum atau sedasi sedar. Pendekatan berasaskan kateter meminimumkan keperluan untuk incisions besar, mengurangkan risiko kesakitan dan komplikasi selepas operasi.

Selepas prosedur, pesakit biasanya dipantau untuk tempoh yang singkat untuk memastikan peranti berfungsi dengan betul dan untuk menguruskan sebarang kebimbangan selepas pembedahan serta-merta. Penjagaan susulan melibatkan pengimejan berkala untuk mengesahkan bahawa lampiran atrium kiri tetap dimeteraikan dan memantau kesihatan jantung keseluruhan pesakit.

Arah masa depan

Penyelidikan berterusan tertumpu pada menambah baik peranti LAAO, memperhalusi teknik prosedur dan memperluaskan petunjuk untuk rawatan ini. Kemajuan dalam teknologi dijangka akan meningkatkan lagi keberkesanan dan keselamatan LAAO, menjadikannya pilihan yang lebih baik untuk pesakit dengan AFIB.

Ringkasnya, Left Atrial Appendage Occlusion (LAAO) menawarkan alternatif yang menjanjikan untuk pencegahan strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium yang bukan calon yang sesuai untuk antikoagulasi jangka panjang. Dengan berkesan menutup lampiran atrium kiri, LAAO membantu mengurangkan risiko strok yang berkaitan dengan AFIB, meningkatkan hasil pesakit dan kualiti hidup.

3. Kardiologi genetik dan peribadi

Penyepaduan ujian genetik ke dalam penjagaan kardiovaskular mewakili anjakan paradigma dalam cara kita memahami dan merawat penyakit jantung. Sambil kita menyelidiki lebih mendalam tentang asas genetik keadaan kardiovaskular, penyedia penjagaan kesihatan kini dilengkapi untuk menawarkan pelan rawatan yang sangat diperibadikan yang disesuaikan dengan solekan genetik unik setiap individu. Pendekatan ini meningkatkan ketepatan diagnosis dan keberkesanan strategi rawatan, menandakan kemajuan yang signifikan dalam kardiologi.

Kardiologi genetik dan diperibadikan melibatkan penggunaan maklumat genetik untuk membimbing diagnosis, rawatan dan pengurusan penyakit kardiovaskular. Bidang ini memanfaatkan cerapan daripada ujian genetik untuk mengenal pasti faktor risiko keturunan, meramalkan permulaan penyakit dan menyesuaikan intervensi terapeutik. Dengan memahami variasi genetik tertentu yang menyumbang kepada keadaan kardiovaskular pesakit, penyedia penjagaan kesihatan dapat memberikan penjagaan yang lebih disasarkan dan berkesan.

Aplikasi Ujian Genetik dalam Kardiologi

1. Penilaian Risiko dan Pengesanan Awal: Ujian genetik boleh mendedahkan kecenderungan kepada pelbagai keadaan jantung, seperti hiperkolesterolemia keluarga, kardiomiopati hipertropik, dan kecacatan jantung kongenital. Dengan mengenal pasti individu berisiko tinggi, penyedia penjagaan kesihatan dapat melaksanakan strategi intervensi awal untuk mencegah atau mengurus keadaan ini dengan lebih berkesan.

2. Pelan Rawatan Peribadi: Setelah kecenderungan genetik dikenalpasti, pelan rawatan dapat disesuaikan untuk menangani faktor genetik tertentu yang terlibat. Sebagai contoh, pesakit dengan mutasi genetik yang dikaitkan dengan tahap kolesterol yang tinggi boleh mendapat manfaat daripada ubat -ubatan yang disasarkan atau perubahan gaya hidup yang direka untuk menangani profil genetik unik mereka.

3. Analitis Ramalan: Maklumat genetik membolehkan ramalan yang lebih tepat mengenai perkembangan penyakit dan tindak balas terhadap rawatan. Keupayaan ramalan ini membantu penyedia penjagaan kesihatan menyesuaikan intervensi mengikut jangkaan perjalanan penyakit setiap pesakit, meningkatkan hasil dan meminimumkan kesan buruk.

4. Perancang Keluarga dan Kaunseling Genetik: Bagi individu yang mempunyai keadaan kardiovaskular keturunan, ujian genetik memberikan maklumat yang berharga untuk perancangan keluarga dan kaunseling. Memahami risiko genetik dapat membantu keluarga membuat keputusan yang tepat mengenai langkah pencegahan dan rawatan yang berpotensi.

Faedah kardiologi genetik dan peribadi

1. Ketepatan diagnostik yang dipertingkatkan: Ujian genetik membolehkan pengenalpastian tepat varian genetik yang dikaitkan dengan penyakit kardiovaskular. Ketepatan ini membantu dalam membezakan antara pelbagai jenis keadaan jantung, yang membawa kepada diagnosis yang lebih tepat.

2. Strategi rawatan yang dioptimumkan: Pelan rawatan yang diperibadikan berdasarkan profil genetik individu, memastikan terapi disesuaikan dengan keperluan khusus mereka. Pendekatan ini meningkatkan keberkesanan rawatan dan mengurangkan kemungkinan reaksi buruk.

3. Peningkatan Hasil Pesakit: Dengan menangani punca akar keadaan kardiovaskular dan menyesuaikan campur tangan, kardiologi genetik dan peribadi meningkatkan hasil pesakit secara keseluruhan. Pesakit menerima penjagaan yang lebih relevan dengan solek genetik mereka yang unik, yang membawa kepada pengurusan yang lebih baik dari keadaan mereka.

4. Penjagaan Kesihatan Proaktif: Ujian genetik memudahkan pendekatan proaktif untuk penjagaan kesihatan, yang membolehkan pengesanan dan campur tangan awal. Pendirian proaktif ini membantu mencegah perkembangan penyakit kardiovaskular dan meningkatkan kesihatan jangka panjang.

Cabaran dan Hala Tuju Masa Depan

Walaupun kardiologi genetik dan diperibadikan menawarkan pelbagai manfaat, terdapat cabaran untuk ditangani, termasuk tafsiran data genetik yang kompleks, pertimbangan etika yang berkaitan dengan maklumat genetik, dan keperluan untuk penyelidikan lanjut untuk memperbaiki pendekatan rawatan.

Kemajuan masa depan dalam teknologi genetik dan analisis data dijangka dapat meningkatkan ketepatan dan kebolehgunaan kardiologi yang diperibadikan. Penyelidikan yang berterusan akan terus memperluaskan pemahaman kita tentang pengaruh genetik terhadap kesihatan kardiovaskular, yang membawa kepada pilihan rawatan yang lebih berkesan dan diperibadikan.

Ringkasnya, kardiologi genetik dan diperibadikan mewakili pendekatan transformatif dalam penjagaan kardiovaskular, menawarkan pelan rawatan yang disesuaikan berdasarkan profil genetik individu. Dengan mengintegrasikan pandangan genetik ke dalam diagnosis dan rawatan, bidang ini membuka jalan bagi pengurusan penyakit jantung yang lebih tepat, berkesan, dan individu.

4. Pembedahan jantung yang dibantu oleh robotik

Pembedahan jantung dengan bantuan robot telah merevolusikan bidang pembedahan kardiovaskular dengan menawarkan ketepatan, kawalan dan teknik invasif minimum yang dipertingkatkan. Teknologi canggih ini membolehkan pakar bedah melakukan prosedur jantung yang kompleks dengan tahap ketepatan dan ketangkasan yang sebelum ini tidak dapat dicapai. Akibatnya, pesakit mendapat manfaat daripada insisi yang lebih kecil, mengurangkan masa pemulihan, dan hasil pembedahan yang lebih baik.

Pembedahan jantung dengan bantuan robotik melibatkan penggunaan sistem robotik untuk melakukan pembedahan jantung melalui hirisan kecil. Sistem robot terdiri daripada konsol di mana pakar bedah mengawal lengan robotik dilengkapi dengan instrumen khusus. Instrumen ini dimasukkan melalui hirisan kecil di dada, membolehkan pakar bedah melakukan prosedur yang rumit dengan ketepatan yang dipertingkatkan.

Bagaimana Pembedahan Berbantukan Robot Berfungsi?

1. Konsol Robot: Pakar bedah duduk di konsol yang dilengkapi dengan visualisasi 3D definisi tinggi dan mengawal lengan robot menggunakan pergerakan tangan yang tepat. Konsol memberikan pandangan yang diperbesarkan mengenai medan pembedahan, yang membolehkan visualisasi terperinci struktur jantung.

2. Senjata dan Instrumen Robotik: Lengan robot dilengkapi dengan instrumen pembedahan kecil yang boleh melakukan tugas-tugas halus dengan ketepatan tinggi. Instrumen ini direka untuk meniru pergerakan pakar bedah, menerjemahkannya ke dalam tindakan yang tepat di dalam dada pesakit.

3. Pendekatan Invasif Minima: Prosedur ini dilakukan melalui insisi kecil, yang mengurangkan trauma ke tisu sekitar berbanding dengan pembedahan terbuka tradisional. Pendekatan invasif minima ini menghasilkan kesakitan yang kurang selepas pembedahan dan pemulihan yang lebih cepat.

Manfaat Pembedahan Jantung Robotik

1. Ketepatan dan kawalan yang dipertingkatkan: Sistem robotik menyediakan pakar bedah dengan ketepatan dan kawalan yang tiada tandingannya, yang membolehkan manuver rumit dan prosedur halus. Ketepatan ini amat berfaedah dalam pembedahan yang kompleks, seperti pembaikan injap dan cantuman pintasan arteri koronari (CABG).

2. Mengurangkan saiz insisi: Penggunaan hirisan kecil meminimumkan risiko jangkitan, mengurangkan parut, dan memendekkan masa pemulihan. Pesakit mengalami kesakitan dan ketidakselesaan yang kurang, yang membawa kepada kembali kegiatan harian mereka.

3. Visualisasi yang Diperbaiki: Visualisasi 3D definisi tinggi yang ditawarkan oleh sistem robotik meningkatkan keupayaan pakar bedah untuk melihat butiran halus dan membuat keputusan yang tepat semasa prosedur. Visualisasi yang lebih baik ini menyumbang kepada hasil pembedahan yang lebih baik.

4. Pemulihan lebih cepat: Oleh kerana sifat prosedur yang sedikit invasif, pesakit biasanya mengalami penginapan hospital yang lebih pendek dan pemulihan keseluruhan yang lebih cepat. Ini membawa kepada pulangan yang lebih cepat kepada aktiviti normal dan kualiti hidup yang lebih baik.

Aplikasi biasa

1. Pembaikan dan pengganti injap: Pembedahan yang dibantu robot sering digunakan untuk membaiki atau menggantikan injap jantung. Ketepatan sistem robotik membolehkan pembaikan yang teliti dan penempatan injap prostetik yang tepat.

2. Cantuman Pintasan Arteri Koronari (CABG): Bagi pesakit yang memerlukan CABG, teknik bantuan robot membolehkan pakar bedah melakukan pintasan dengan gangguan minimum pada tisu sekeliling. Pendekatan ini boleh menjadi lebih berfaedah bagi pesakit dengan penyakit arteri koronari yang kompleks.

3. Penutupan Atrial Septal Defect (ASD: Pembedahan yang dibantu robot juga digunakan untuk menutup kecacatan septum atrium, yang merupakan lubang di septum jantung. Ketepatan sistem robotik memastikan penutupan yang tepat dengan invasif yang minimum.

Cabaran dan Hala Tuju Masa Depan

Walaupun pembedahan jantung yang dibantu robotik menawarkan banyak kelebihan, ia juga menghadapi cabaran, termasuk kos sistem robot yang tinggi, keperluan untuk latihan khusus, dan batasan yang berpotensi dari segi akses. Kemajuan yang berterusan dalam teknologi robotik dan penyelidikan berterusan dijangka menangani cabaran-cabaran ini dan mengembangkan aplikasi pembedahan yang dibantu robot.

Ringkasnya, pembedahan jantung yang dibantu robotik mewakili kemajuan yang ketara dalam bidang pembedahan kardiovaskular. Dengan menggabungkan ketepatan, kawalan dan teknik invasif minima, teknologi ini meningkatkan hasil pembedahan dan menambah baik keseluruhan pengalaman pesakit. Oleh kerana sistem robot terus berkembang, mereka memegang janji untuk merevolusikan penjagaan jantung dan memperluaskan pilihan rawatan untuk pesakit yang mempunyai keadaan jantung yang kompleks.

5. Terapi kegagalan jantung lanjutan

Pengurusan kegagalan jantung telah melalui evolusi transformatif dengan kemunculan terapi lanjutan dan peranti inovatif. Kemajuan ini telah meningkatkan kualiti hidup dan kadar kelangsungan hidup dengan ketara bagi pesakit yang mengalami kegagalan jantung yang teruk. Daripada ejen farmakologi yang canggih kepada peranti jantung yang canggih, terapi terkini menawarkan harapan baharu bagi individu yang menghadapi keadaan yang mencabar ini.

Ejen Farmakologi Baru

1. Inhibitor SGLT: Inhibitor pengangkut bersama 2 natrium-glukosa (SGLT2), yang pada asalnya dibangunkan untuk pengurusan diabetes, telah menunjukkan faedah yang luar biasa dalam kegagalan jantung. Ubat -ubatan ini membantu mengurangkan kadar kemasukan ke hospital dan meningkatkan gejala kegagalan jantung dengan mempromosikan diuresis dan mengurangkan beban cecair. Contohnya termasuk empagliflozin dan dapagliflozin.

2. ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitors): Arnis mewakili kelas ubat baru yang menggabungkan kesan penyekat reseptor angiotensin (ARBS) dengan perencat neprilysin. Gabungan ini meningkatkan hasil kegagalan jantung dengan mengurangkan aktiviti neurohormon yang berbahaya dan menggalakkan vasodilatasi. Sacubitril/valsartan (Entresto) ialah contoh ARNI yang menonjol.

3. Dikemaskini beta-blockers: Kemajuan baru-baru ini telah menyempurnakan penggunaan beta-blockers dalam kegagalan jantung. Penyekat beta generasi baru seperti carvedilol dan metoprolol succinate semakin digunakan untuk menguruskan gejala dan meningkatkan kelangsungan hidup, dengan penyelidikan berterusan yang memberi tumpuan kepada mengoptimumkan penggunaannya.

Peranti Jantung Lanjutan

1. Peranti Bantuan Ventrikel Kiri (LVADs): LVAD ialah pam mekanikal yang direka untuk membantu ventrikel kiri mengepam darah ke seluruh badan. Ia digunakan pada pesakit dengan kegagalan jantung lanjutan yang bukan calon untuk pemindahan jantung. LVAD boleh meningkatkan gejala, toleransi senaman dan kadar kelangsungan hidup dengan ketara.

• Aliran Berterusan lwn. LVAD Aliran Berdenyutan: LVAD Aliran berterusan kini lebih biasa digunakan kerana hasil unggul mereka dan kadar komplikasi yang lebih rendah berbanding dengan peranti aliran pulsatile. Mereka memberikan aliran darah yang mantap dan terkenal dengan ketahanan dan kecekapan mereka.

2. Defibrilator Kardioverter Boleh Diimplan (ICD): ICD adalah peranti yang ditanam untuk memantau irama jantung dan menyampaikan kejutan elektrik jika aritmia berbahaya dikesan. Mereka sangat penting untuk menghalang kematian jantung secara tiba -tiba pada pesakit dengan kegagalan jantung yang teruk dan risiko aritmik tertentu.

3. Pacemakers Biventricular (Terapi Penyesuaian Kandungan - CRT): CRT menggunakan perentak jantung khusus untuk menyelaraskan pengecutan kedua-dua ventrikel kiri dan kanan. Terapi ini meningkatkan fungsi dan gejala jantung pada pesakit dengan kegagalan jantung dan blok cawangan bundle kiri yang signifikan (LBBB).

Terapi Inovatif

1. Terapi gen: Terapi Gen adalah bidang yang baru muncul yang bertujuan untuk membetulkan kecacatan genetik yang bertanggungjawab untuk kegagalan jantung atau mengubah suai gen untuk meningkatkan fungsi jantung. Walaupun masih dalam peringkat percubaan, ia menjanjikan rawatan yang disasarkan bagi bentuk genetik kegagalan jantung.

2. Terapi Sel Stem: Terapi sel stem melibatkan penggunaan sel stem untuk membaiki atau menjana semula tisu jantung yang rosak. Penyelidikan sedang dijalankan untuk menilai keberkesanan rawatan sel stem dalam meningkatkan fungsi jantung dan membalikkan kegagalan jantung.

3. Monitor jantung yang boleh dipakai: Kemajuan dalam teknologi boleh pakai kini membolehkan pemantauan berterusan terhadap fungsi dan gejala jantung. Peranti ini dapat memberikan data masa nyata mengenai kesihatan jantung, membolehkan intervensi awal dan pengurusan diperibadikan.

Arah masa depan

Penyelidikan dan kemajuan teknologi yang berterusan sedang membentuk masa depan pengurusan kegagalan jantung. Usaha memberi tumpuan kepada penapisan terapi sedia ada, membangunkan ejen farmakologi baru, dan meningkatkan teknologi peranti. Matlamatnya adalah untuk meningkatkan lagi hasil pesakit, mengurangkan komplikasi, dan menawarkan pilihan rawatan yang lebih diperibadikan.

Ringkasnya, terapi kegagalan jantung maju telah merevolusikan pengurusan keadaan ini, menyediakan pesakit dengan pilihan yang lebih baik untuk pengurusan rawatan dan gejala. Gabungan ejen farmakologi inovatif dan peranti jantung termaju telah meningkatkan kualiti hidup dan kadar kelangsungan hidup dengan ketara bagi individu yang mengalami kegagalan jantung yang teruk. Apabila penyelidikan terus berkembang, terapi ini mungkin akan berkembang lagi, menawarkan harapan yang lebih besar bagi mereka yang terjejas oleh kegagalan jantung.